Jak prawidłowo opisywać i dokumentować wyniki badań USG?

Informacje uzyskane podczas badania ultrasonograficznego trafiają do pacjenta, lekarza kierującego oraz specjalistów. Zbyt ogólny opis utrudnia zrozumienie ustaleń i porównanie ich z rezultatami kolejnych badań obrazowych. Zebrany materiał ma także znaczenie dowodowe, więc tym bardziej powinien umożliwiać ustalenie zakresu badania i potwierdzać nieprawidłowości. Wyjaśniamy, jak opisywać i dokumentować wyniki badań USG.

Co powinien zawierać opis badania ultrasonograficznego?

Czytelna struktura ułatwia odnalezienie informacji i pokazuje zakres przeprowadzonego badania. Na początku należy umieścić metryczkę z danymi pacjenta, datą, rodzajem procedury oraz oznaczeniem osoby wykonującej USG. Kolejna część zawiera wskazanie kliniczne, do którego lekarz odnosi uzyskany obraz. Następnie opisuje zbadane narządy, pomiary oraz wykryte nieprawidłowości. Osobny fragment należy przeznaczyć na rozpoznanie i zalecenia wynikające z uzyskanych danych. W naszej szkole USG uczymy sporządzania opisów zgodnych ze standardami Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego.

Na co zwrócić uwagę przy opisie merytorycznym badania USG?

Opis merytoryczny powinien uwzględniać wszystkie struktury przewidziane w protokole, również te bez odchyleń ultrasonograficznych. Dla każdego narządu lekarz podaje cechy oceniane w danym badaniu, np. wymiary, echogeniczność, echostrukturę, zarys oraz drożność widocznych przewodów lub naczyń. Poza tym kursant uczy się odpowiednio formułować tekst podczas kursu USG. Prawidłowy obraz można opisać następująco: „Wątroba niepowiększona, o jednorodnej echostrukturze, bez zmian ogniskowych”. Po wykryciu nieprawidłowości należy wskazać jej liczbę i dokładne położenie względem strony ciała, części narządu albo segmentu anatomicznego. Następnie opisuje się wymiary, kształt, granice, echogeniczność, zawartość, unaczynienie oraz stosunek do sąsiednich struktur, zależnie od rodzaju zmiany. Przykładowe sformułowanie może brzmieć: „W dolnym biegunie lewej nerki uwidoczniono dobrze odgraniczoną, bezechową zmianę o wymiarach 18 × 14 mm, bez przepływu w badaniu dopplerowskim”. Język powinien być rzeczowy, jednoznaczny i oparty na terminologii medycznej.

Jak formułować wnioski i opisywać ograniczenia badania USG?

Podczas kursu USG lekarz uczy się także formułować wnioski. Musi on bowiem odpowiedzieć na pytanie kliniczne i wskazać nieprawidłowości. Jeżeli obraz ma cechy typowe dla określonej zmiany, kursant może wskazać ją we wnioskach, np. jako torbiel prostą lub złóg w pęcherzyku żółciowym. Niejednoznaczny obraz należy przedstawić jako podejrzenie, np. „zmiana o cechach mogących odpowiadać naczyniakowi”. Kolejno zapisuje się ograniczenia procedury. Gdy przeszkodą są gazy jelitowe, opatrunek, brak pełnego wdechu lub współpracy pacjenta, trzeba wskazać, której struktury nie uwidoczniono albo którą zbadano fragmentarycznie. Zwrot „badanie utrudnione” nie określa rozmiaru luki diagnostycznej. Podczas kursu USG warto ćwiczyć takie zastrzeżenia na konkretnych przypadkach. Kontrolę lub dalszą diagnostykę można zasugerować, gdy wynika z obrazu, ograniczeń metody i sytuacji klinicznej.

Jak przygotować dokumentację obrazową badania USG?

Dokumentacja USG ma wartość medyczną i dowodową, dlatego zdjęcia oraz nagrania należy archiwizować wraz z opisem i przypisać do pacjenta oraz daty procedury. Zapis obejmuje standardowe przekroje potwierdzające zbadanie wymaganych struktur, a także wykazane nieprawidłowości. Zmianę ogniskową przedstawia się w 2 prostopadłych płaszczyznach, z widoczną skalą i kursorami ustawionymi na jej granicach. Na obrazie trzeba oznaczyć stronę ciała oraz lokalizację. Kadr powinien ukazywać również otoczenie zmiany, ponieważ nadmierne powiększenie usuwa kontekst anatomiczny. W badaniach naczyniowych zapisuje się widmo dopplerowskie z parametrami pomiaru. Pętla filmowa dokumentuje zjawiska dynamiczne, np. kurczliwość serca albo przesuwanie się struktur. Liczba plików wynika z rodzaju procedury i wykrytych odchyleń. Przypadkowe kadry nie zastąpią zestawu obrazów odpowiadającego treści wyniku.

Dobry opis USG jasno informuje, co lekarz zbadał, jakie zmiany zauważył i czego nie udało się dokładnie zobaczyć. Do wyniku trzeba dołączyć zdjęcia przedstawiające badane narządy i wykryte nieprawidłowości, a następnie właściwie je oznaczyć oraz zapisać w dokumentacji pacjenta. Wybierz kurs USG i naucz się przygotowywać kompletne wyniki badań.